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Les mutuelles : tout comprendre

26 août 2019

   6 minutes

Comme les salariés, les auto-entrepreneurs ont la possibilité d’opter pour une mutuelle pour leurs frais de santé. Quels critères prendre en compte pour faire le bon choix ? Comment trouver la complémentaire santé qui correspond le mieux à vos besoins ? Découvrez nos 5 conseils pour y voir plus clair !

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

La complémentaire santé, également appelée « mutuelle », a pour rôle de compléter les remboursements du régime obligatoire. Ainsi lorsque vous allez chez le médecin ou que vous achetez des médicaments sur ordonnance, seule une partie vous est remboursée par la CPAM ou la SSI. Ce reste à payer constitue le ticket modérateur et c’est votre mutuelle qui le prendra partiellement ou totalement en charge.  

Souscrire une complémentaire santé n’est pas obligatoire et si vous allez peu chez le médecin, cela peut vous sembler être une dépense inutile. Toutefois, personne n’étant à l’abri d’un pépin, ne pas adhérer à une mutuelle comporte également des risques.

De plus, certains soins ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire (montures de lunettes, prothèse dentaire…). N’oubliez pas également que certains spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, qui par définition, ne sont pas couverts par l’assurance maladie.

Il existe de nombreuses offres sur le marché, dont les garanties ne sont pas toujours simples à décrypter. Avant de faire votre choix, il est donc essentiel de bien vous renseigner et de définir précisément vos besoins.


Bon à savoir

Si vous avez un conjoint salarié, sa mutuelle entreprise peut couvrir les frais de santé de l’ensemble de votre famille, y compris vous. De la même façon, si vous êtes auto-entrepreneur et salarié, vous pouvez bénéficier de la complémentaire collective obligatoire de votre employeur qui aura de meilleures garanties qu’un contrat individuel.

Conseil n° 1 : faites le point sur vos besoins

Connaître vos besoins et ceux de vos proches est la première chose à faire avant de comparer les contrats de mutuelle.

Vous devrez par exemple être vigilant  si vous avez une pathologie qui nécessite des soins réguliers (kiné, podologue, etc.), si vous portez des lunettes, avez des problèmes dentaires ou d’audition.

Analysez également votre comportement lorsque vous êtes malade ou avez besoin de prescriptions spécifiques :

  • Respectez-vous le parcours de soins coordonnés ?
  • Les spécialistes qui vous suivent pratiquent-ils des dépassements d’honoraires ?
  • À quelle fréquence allez-vous chez le médecin ?

Nous vous conseillons de regarder vos dépenses de santé et celles de vos proches sur une année et de calculer votre reste à charge. Comparez ensuite ce montant à ce que vous coûterait une complémentaire santé.

Par ailleurs, n’oubliez pas qu’il peut-être rassurant de choisir un contrat couvrant des dépenses santé dont vous n’avez pas forcément besoin tout de suite :

  • Plus vous vieillirez et plus vous aurez besoin de certaines prestations (optique, audition, kinésithérapie…).
  • Certaines prestations dites « de confort » (chambre individuelle en cas d’hospitalisation, séances d’ostéopathie, semelles orthopédiques…) peuvent être remboursées et avoir leur importance en fonction de votre âge et de votre activité d’auto-entrepreneur.

De plus, si vous êtes affilié à la SSI, vous n’êtes pas indemnisé en cas d'accident du travail, mais uniquement au titre de la maladie. Aussi, si votre activité est à risques, préférez un contrat de mutuelle complémentaire qui prévoit une indemnisation en cas d’arrêt.

Enfin, si l’auto-entreprise est votre activité principale, pensez que c’est éventuellement vous qui couvrez vos enfants.


Bon à savoir

Le parcours de soins coordonnés correspond au choix d’un médecin traitant qui coordonne l’ensemble de vos soins et assure votre suivi médical. Si vous n’avez pas indiqué le nom d’un médecin traitant à votre caisse de sécurité sociale, vous êtes moins bien remboursé et devez assumer une majoration de 40 % de votre ticket modérateur.

Conseil n° 2 : analysez les garanties des mutuelles santé

La grande majorité des mutuelles proposent des garanties de base (soins d’hospitalisation, soins dentaire, soins d’optique et soins médicaux courants). Celles-ci couvrent le ticket modérateur. Si vous respectez le parcours de soins coordonnés et que vous évitez les actes avec dépassement d’honoraires, cette formule peut vous suffire. En revanche, elle ne sera pas satisfaisante si vous vous avez des lunettes ou besoin de soins dentaires coûteux par exemple.

En fonction de vos besoins actuels ou futurs, vous pourriez donc avoir intérêt à souscrire des garanties supplémentaires :

  • remboursement partiel / total de prestations non remboursées par l’Assurance maladie (pédicurie, séances chez un psychologue, orthodontie pour les adultes…)
  • prise en charge des médecines douces (ostéopathie, sophrologie, réflexologie…)
  • prestations d’assistance, notamment en cas d’hospitalisation (intervention d’une aide ménagère, d’une auxiliaire de vie…)

Attention, plus couvrants, ces niveaux de garantie sont évidemment plus chers.

Enfin, sachez que vous ne serez pas indemnisé par la mutuelle pour la perte de revenus engendrée par votre arrêt de travail. Si vous souhaitez être couvert dans pareille situation, vous devrez vous tourner vers des contrats d’assurance spécifiques.

Conseil n° 3 : décryptez le montant des remboursements

Toutes les mutuelles n’expriment pas leurs garanties de la même façon. Alors que certaines le font en pourcentage (en incluant ou pas le tarif de base de la sécurité sociale), d’autres proposent des forfaits. Les choses ne sont donc pas toujours simples lorsqu’il s’agit de comparer les tableaux de garanties !

Prenons un exemple : vous souhaitez acheter des lunettes dont la monture coûte 120 €. La base de remboursement de l'Assurance maladie s’élève à 60 %, c'est-à-dire 72 €.

Le remboursement de votre mutuelle peut varier selon les garanties de votre contrat :

  • « 100 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie inclus » : la mutuelle peut vous rembourser jusqu’à 72 € maximum. Elle vous versera donc 120 € - 72 € = 48 €.
  • « 100 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie non inclus » : la mutuelle vous versera 120 €.
  • « 100 % du remboursement de l'Assurance maladie » : la mutuelle vous remboursera la même chose que l’Assurance maladie, c’est-à-dire 72 € .
  • « 100 % de frais réels » signifie que votre mutuelle couvrira l’intégralité du reste à charge (48 €), une fois que l’Assurance maladie vous aura remboursé les 72 €.

Vous avez peut-être remarqué que certains remboursements peuvent atteindre des pourcentages particulièrement élevés. C’est notamment le cas lorsque la base de remboursement de l’Assurance Maladie est particulièrement faible.

Si sur votre garantie de complémentaire santé, vous voyez indiqué « « 600 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie », cela signifie qu’elle peut vous verser jusqu’à 6 fois ce que vous avez touché avec l’assurance maladie. Pour autant, ces 600 % ne représentent pas forcément une très grosse somme. Par exemple, pour un écouteur (prothèse auditive) remboursée 5,32 €, votre mutuelle ne vous versera que 5,32 € x 6, soit 31,92 €.

Certaines garanties proposent enfin des remboursements au forfait. Plus simples à comprendre, ils peuvent toutefois s’appliquer à un nombre limité de prestations /consultations dans le temps. Par exemple, vous pouvez avoir le droit à 3 remboursements par an pour des séances d’ostéopathie, le montant de ces remboursement pouvant varier d’une complémentaire santé à une autre.


Bon à savoir

Sur ameli.fr, vous pouvez vérifier la base de remboursement de l’assurance maladie pour vos soins ou équipements.

Conseil n° 4 : comparez les conditions de remboursement

Une fois que vous aurez évalué le montant des remboursements, arrêtez-vous sur le fonctionnement propre à chaque mutuelle.

Renseignez-vous sur les délais de remboursement, certains complémentaires santé tardant en effet plus que d’autres à effectuer les versements sur votre compte. Attention car cela peut avoir un impact sur votre trésorerie.

Pour éviter ce genre de désagréments, vous pouvez opter pour des mutuelles qui proposent le tiers-payant. Ce système vous dispense de faire l'avance de la part mutuelle pour les frais médicaux, les factures de pharmacie et certaines prestations comme les laboratoires d’analyses ou de radiologie, etc.

Gardez toutefois à l’esprit que certains médecins et certains pharmacies ne pratiquent pas le tiers-payant et/ou n’ont pas signé d’accord avec certaines mutuelles, comme les mutuelles régionales.

Exemple : vous habitez à Bordeaux, vous signez dans une mutuelle régionale (Ociane, mutuelle de Landes, Sud Ouest mutualité) l’ensemble des praticiens du territoires ont des accords avec votre mutuelle, tout va bien. Mais vous partez pour une mission de 2 mois à Paris, le laboratoire ou le centre de radiologie auquel vous vous adresserez sur place risque de ne pas vous proposer le tiers-payant puisqu’il ne connaîtra pas votre mutuelle.

À noter enfin que certaines complémentaires santé appliquent un délai de carence pour se préserver des personnes qui souscriraient une mutuelle sur un délai très court en vue d’un remboursement unique (une prothèse dentaire par exemple). Un délai de carence correspond à une période durant laquelle la mutuelle ne vous rembourse pas certains soins, les 3 ou 6 premiers mois suivant votre souscription en général.

Conseil n° 5 : comparez les tarifs des mutuelles santé

Une fois que vous aurez évalué l’ensemble de vos besoins, il ne vous restera plus qu’à comparer les prix des différentes complémentaires santé.

N’hésitez pas à demander des devis ou faire des simulations en ligne. Vous pouvez également faire jouer la concurrence pour obtenir les meilleurs tarifs.

De plus, les complémentaires santé ont désormais l’habitude de faire des promotions sur leurs offres, notamment en fin d’année, pour vous inciter à revoir votre mutuelle. Soyez attentifs à ces opérations commerciales !

Attention, certaines mutuelles peuvent vous demander de remplir un questionnaire de santé pour évaluer si vous êtes une personne « à risque ». Vos éventuels antécédents médicaux (notamment les chirurgies) peuvent avoir un impact sur le montant de vos cotisations.

Vous cherchez une mutuelle peu coûteuse et qui vous couvre efficacement en cas de pépin ? Découvrez Otherwise, une complémentaire santé qui rembourse, sous forme de bonus collaboratif, la part de cotisation qui n'a pas été dépensée. N'hésitez pas à demander un devis en ligne et bénéficiez du 1er mois offert en cas de souscription.

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Bon à savoir

Les contrats Madelin permettent aux travailleurs indépendants de déduire de leur revenu professionnel imposable, les cotisations d’un contrat de prévoyance et de santé Madelin. Attention, en tant qu’auto-entrepreneur, ceci n’est pas possible pour vous, un abattement forfaitaire étant déjà appliqué sur votre chiffre d’affaires.

Mutuelle santé : les infos à retenir

1 - Les garanties indispensables

  • Le tiers payant
  • Les frais d’hospitalisation à 100 % (a minima)
  • Les consultations, la pharmacie, les soins dentaires et les frais d’optique garantis au moins à hauteur du ticket modérateur

2 - Les garanties intéressantes

  • L’accès à des réseaux de soins. Dans la plupart des contrats, il existe des accords avec des réseaux de praticiens (opticien, prothésiste auditifs…) qui permettent d’obtenir des tarifs avantageux sur les montures, verres ou prothèses et éventuellement des garanties liées à la casse
  • Les forfaits de remboursements qui augmentent en fonction de votre ancienneté

3 - Les points de vigilance

  • L’absence de délai de carence pour les soins les plus coûteux (optique, dentaire…), même si la prise en charge se limite au TM
  • Lorsque l’activité d’auto-entrepreneur est exercée à titre principal, les revenus peuvent être trop élevés pour bénéficier de la CMU (Couverture maladie universelle) mais tout de même rester modestes : vérifiez alors si vous avez avoir droit à l’ACS (Aide  l’acquisition d’une complémentaire santé).

Vous l’avez compris, repérer et anticiper vos besoins et ceux de vos proches est une phase primordiale avant de choisir le contrat qui répondra le mieux à l’ensemble de vos dépenses de santé. Vous pouvez également en parler avec vos praticiens. Enfin, n’oubliez pas que c’est aussi le travail de la mutuelle que de vous conseiller dans vos besoins !

L’article "Les mutuelles : tout comprendre"  a été noté 4,4 sur 5 sur 14 avis d'internautes.

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